| ردیف | گروه بيماري | طرح ویژه |
| 1 | جبران هزینه های بستري، جراحی و Day Care در بيمارستان یا مراكز جراحي محدود | 2.500.000.000 |
| 2 | هزينه هاي آمبولانس (داخل شهري) مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزسک معالج | 60.000.000 |
| 3 | هزينه هاي آمبولانس (بين شهري) مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزسک معالج | 60.000.000 |
| 4 | شیمی درمان،رادیوتراپی ، اعمال جراحي مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مركزي و نخاع، ديسك ستون فقرات، گامانايف، پيوند ريه، پيوندكليه، پيوندكبد و پیوند مغز استخوان، آنژیوپالستی عروق کرونر و عروق داخل مغز | 5.000.000.000 |
| 5 | جبران هزینه زايمان(طبيعي و سزارين) | 250.000.000 |
| 6 | جبران هزینه درمان ناباروری ونازایی شامل اعمال جراحی مرتبط،GIFT ،ZIFT،IUI،میکرواینجکشن و IVF | 180.000.000 |
| 7 | جبران هزینه انواع رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم،سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، ام آرآی، پزشکی هسته ای(شامل اسکن هسته ای و درمان رادیوایزوتوپ)، دانسیتومتری | 150.000.000 |
| 8 | جبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی وعروقی شامل الکتروکاردیوگرافی، انواع اکو کاردیوگرافی، انواع هولترمانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر،EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل(اسپیرومتری وPFT)، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی وهدایت عصبی(NCVوEMG) ، الکتروانسفالوگرافی(EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک(نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتوپزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری، پنتاکم، شنوایی سنجی( انواع ادیومتری) | 150.000.000 |
| 9 | جبران هزینه انواع خدمات آزمایش های تشخیصی پزشکی شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تستهای آلرژیک | 150.000.000 |
| 10 | جبران هزینه تست های غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات زنتیک جنین | 100.000.000 |
| 11 | جبران هزینه فیزیوتراپی (PT) ، گفتار درمانی(ST)، کاردرمانی(OT) | 150.000.000 |
| 12 | جبران هزینه ویزیت | 150.000.000 |
| 13 | جبران هزینه دارو براساس فهرست داروهای مجاز کشور، صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول | 150.000.000 |
| 14 | جبران هزینه سرپایی یا بستری مربوط به خدمات دندانپزشکی و جراحی لثه | 150.000.000 |
| 15 | جبران هزینه مربوط به خرید عینک طبی یا لنزتماسی طبی با تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست | 20.000.000 |
| 16 | جبران هزینه جراحی مربوط به عيوب انكساري دو چشم (در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک بینی یا دور بینی آستیگمات یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم به میزان 3ديوپتر و یا بیشتر باشد). | 50.000.000 |
| 17 | جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک | 150.000.000 |
| 18 | جبران هزینه جراحی های مجاز سرپائی شامل شکستگی و در رفتگی ، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی | 150.000.000 |
| 19 | گروه ترکیبی بستری و آمبولانس ها | 2.500.000.000 |
| 20 | حداکثر تعهدات ردیف های گروه ترکیبی بستری، اعمال جراحی مهم، آمبولانس ها | 5.000.000.000 |
| 21 | حداکثر تعهدات ردیف های ویزیت، دارو( بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور، صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری | 150.000.000 |
| 22 | حداکثر تعهدات ردیف های گروه ترکیبی آزمایش و فیزیوتراپی- کاردرمانی- گفتار درمانی | 150.000.000 |
| ** | حق‌بيمه سالیانه هر بیمه شده تا سن 60 سال تمام با فرانشيز 30% برای کلیه ردیف‌های فوق با احتساب 10% مالیات بر ارزش افزوده (اضافه نرخ سن60 تا70سال50درصد و بالای 70سال100درصد می باشد)(این مبلغ بانضمام بیمه حوادث شلر1 و بیمه عمر منضم به بیمه های درمان می باشد)
• بازنشستگان ازشمول برخی تعهدات بیمه گر طبق آیین نامه بیمه مرکزی مستثنی می باشند. | 22میلیون تومان |